La sifilide è un‘infezione sessualmente trasmessa (IST) causata dal batterio Treponema pallidum. A livello mondiale, è la terza più diffusa Ist di tipo batterico dopo la clamidia e la gonorrea.
Trasmissione
La sifilide si trasmette attraverso qualsiasi tipo di rapporto sessuale (vaginale, anale e orale) e con il sangue. Una madre infetta può trasmettere la sifilide al nascituro durante la gravidanza (via transplacentare), attraverso il passaggio nel canale del parto e con l’allattamento.
Nello specifico si definisce:
sifilide acquisita l’infezione contratta dopo la nascita
sifilide congenita o prenatale quella contratta per via transplacentare
sifilide connatale quella acquisita al momento del passaggio attraverso il canale del parto.
Il rischio di trasmissione madre-feto è basso prima del 3° mese e aumenta con il progredire della gestazione, il fattore più importante nel determinare la probabilità di trasmissione verticale è lo stadio della sifilide nella mamma: probabilità alta in caso di madre con sifilide primaria o secondaria, intermedia in caso di madre con infezione latente, bassa in caso di infezione tardiva. La gravità dell’infezione fetale non trattata è tanto maggiore quanto più precoce è l’infezione. Oltre la sifilide congenita, le conseguenze includono complicanze ostetriche quali l’aborto tardivo, la morte in utero, l’idrope fetale, il ritardo della crescita e il parto pretermine.
Sintomi
La sifilide si sviluppa secondo diversi stadi.
Stadio primario
Tra il contagio e l’insorgenza dei primi sintomi possono passare da 10 a 90 giorni (stadio primario). Lo stadio primario è caratterizzato dalla presenza di un’ulcera (sifiloma) che può comparire sui genitali, sull’ano, in bocca o in gola, e che si presenta come una lesione nodulare, rotondeggiante, dura al tatto, indolente, di colore rosso scuro. Le localizzazioni extragenitali dei sifilomi sono di più rara osservazione e generalmente questi sono più dolorosi e meno duri. L’ulcera guarisce spontaneamente senza esiti nel giro 3-6 settimane, ma la malattia continua il suo corso.
Stadio secondario
Dopo 2-8 settimane, lo stadio primario lascia il posto allo stadio secondario (sifilide secondaria) che si manifesta con la comparsa sulla pelle di macchie rosate di varia forma, chiamate “roseola sifilitica”, che interessano prima il tronco e successivamente gli arti, risparmiando il volto. Tipiche sono le localizzazioni palmo-plantari. Le manifestazioni cutanee sono spesso accompagnate da una linfoadenopatia generalizzata con linfonodi mobili, duri e indolenti. Sono possibili manifestazioni sistemiche quali febbre, mal di gola, disturbi gastrointestinali, dolori ossei. Anche senza trattamento i segni e i sintomi della sifilide secondaria scompaiono, ma se non trattata l’infezione progredirà verso lo stadio latente.
Stadio latente
In questo stadio, che può durare fino a due anni, la sintomatologia è assente ma la persona è ancora malata. La maggior parte delle persone, se trattate correttamente, guarisce.
Stadio tardivo
Si presenta molti anni dopo il contagio (10-30 anni), se la malattia non è stata trattata. Può interessare qualsiasi organo, le manifestazioni più gravi, che possono causare il decesso, sono quelle a carico dell’apparato cardiovascolare e del sistema nervoso centrale, mentre quelle più lievi interessano la cute. In questo stadio possono essere interessati anche le ossa, i tendini, lo stomaco, il fegato, la milza e i polmoni.
Sifilide congenita
A seconda del periodo di insorgenza delle manifestazioni cliniche nel neonato si distinguono “la sifilide congenita precoce”, che compare entro i primi due anni di vita, e “la sifilide congenita tradiva” che compare dopo il secondo anno di vita.
La sifilide congenita precoce è caratterizzata dalla presenza di eruzioni vescicolo-bollose sul palmo delle mani e sulla pianta dei piedi e lesioni papulose intorno al naso e la bocca e nella zona del pannolino. Sono spesso presenti una linfoadenopatia, un'epatosplenomegalia e un’osteocondrite che può causare fratture patologiche. Il lattante può presentare un rallentamento della crescita. È possibile anche l’interessamento del sistema nervoso centrale. La morte sopraggiunge spesso per scompenso epatico.
La sifilide congenita tardiva è caratterizzata da lesioni oculari, ipoacusia o sordità. Sono sequele caratteristiche, sebbene non frequenti, il naso a sella, la tibia a sciabola, gli incisivi di Hutchinson, i molari a forma di mora, e le fissurazioni periorali (ragadi), si tratta di esiti cicatriziali evidenti nella vita adulta.
Diagnosi
La diagnosi è sierologica e permette di individuare la risposta anticorpale indotta dall’infezione sin dalle prime fasi: è possibile rilevare gli anticorpi IgM dalla seconda settimana dopo il contagio e gli anticorpi IgG a partire dalla quarta settimana. Al momento della comparsa dei sintomi la maggior parte dei pazienti è positiva sia alle IgM che alle IgG.
Normalmente, i test sierologici vengono distinti in test treponemici e non treponemici: i primi si basano sulla ricerca degli anticorpi diretti contro antigeni specifici del Treponema pallidum e vengono utilizzati a fini diagnostici, i secondi si basano sulla ricerca di anticorpi prodotti contro sostanze liberate dai tessuti per azione patogena del treponema e servono per valutare l’evoluzione della malattia e la risposta terapeutica.
Tra i test treponemici quelli più utilizzati sono TPHA/TPPA, i test immunometrici IgG/IgM e FTA-ABS, tra quelli non treponemici VDRL/RPR.
I test treponemici, ricercano gli anticorpi contro antigeni del treponema e la loro positività di solito persiste per tutta la vita. Questi test presentano un’eccellente specificità (le false positività sono rare). Gli anticorpi rilevati da questi test attraversano la barriera placentare: una loro positività nel siero neonatale, quindi, non indica necessariamente un’infezione in quanto può derivare dalla presenza di IgG materne. Tuttavia un titolo nel siero neonatale superiore di almeno quattro volte rispetto a quello materno indica una sintesi fetale di anticorpi ed è indicativo per infezione neonatale.
I test non treponemici sono diretti contro un antigene lipidico che deriva dal batterio o dalla sua interazione con l’ospite, ma possono dare esito falsamente positivo; pertanto richiedono l’effettuazione di un test treponemico per la conferma. Una falsa positività ai test non treponemici si osserva talvolta in caso di malattie infettive (leptospirosi, malattia di Lyme, malaria, lebbra, tripanosomiasi, mononucleosi, tubercolosi, toxoplasmosi) e in altre condizioni (collagenopatie, gravidanza, età avanzata, tossicodipendenza). Un titolo anticorpale nel siero neonatale superiore di almeno quattro volte rispetto a quello materno indica una sintesi fetale di anticorpi ed è indicativo per infezione neonatale. Questi test non possono essere utilizzati da soli come marker d’infezione, e devono essere eseguiti con metodiche quantitative poiché il titolo è correlato all’attività della malattia e alla risposta alla terapia.
La sequenza test non treponemico – test treponemico è considerata l'algoritmo classico per la diagnosi di sifilide.
Trattamento
La terapia antibiotica di elezione per il trattamento della sifilide è l’uso della penicillina per via parenterale. La preparazione, il dosaggio e la durata del trattamento dipendono dallo stadio della malattia e dalle sue manifestazioni cliniche. Nelle donne in gravidanza affette da sifilide la penicillina si è dimostrata altamente efficace nel prevenire la trasmissione dell’infezione al feto. Oltre al trattamento antibiotico, la persona infetta deve astenersi da qualunque attività sessuale fino alla completa guarigione delle lesioni. Inoltre, è necessario effettuare test diagnostici e trattamento anche sui partner sessuali del/della paziente. Una pregressa infezione non conferisce un’immunità permanente a un soggetto che sia stato adeguatamente trattato e guarito, il quale pertanto può nuovamente infettarsi in caso di una nuova esposizione.
Prevenzione
La prevenzione si basa sull’utilizzo del preservativo in tutti i rapporti sessuali occasionali, con ogni nuovo partner, con ogni partner di cui non si conosce lo stato di salute. Inoltre, è importante ridurre il numero di partner sessuali e rivolgersi subito a un medico di fiducia se si ha il dubbio di essersi infettati. Infine, è necessario evitare i rapporti sessuali mentre si sta seguendo la terapia.
Per identificare i partner sessuali a rischio bisogna considerare i tempi di comparsa dei sintomi nel soggetto affetto da sifilide: in particolare va considerato a rischio ogni partner sessuale di donne con sifilide primaria o secondaria o latente precoce, nel periodo rispettivamente di 3, 6 mesi e due anni precedente le manifestazioni cliniche o la diagnosi sierologica. Tutti i pazienti a cui è stata diagnosticata la sifilide devono sottoporsi al test per il virus HIV.
Il Decreto Ministeriale DPR 245 del 10.09.1998 attualmente in vigore, prevede la partecipazione del SSN ai costi delle prestazioni specialistiche riferibili all’infezione da sifilide in epoca preconcezionale, al primo trimestre di gravidanza ripetibile eventualmente nel terzo trimestre nei casi ritenuti a rischio (esteso anche al partner).
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